Den største nogensinde hiv-forebyggende undersøgelse leverer edruelig besked

Fællesskabets sundhedsarbejdere med befolkningseffekten af ​​antiretroviral terapi for at reducere HIV-overførselsundersøgelsen foretog dør-til-dør-HIV-test af 1 million mennesker årligt i 3 år.

Kim Cloete

Den største nogensinde hiv-forebyggende undersøgelse leverer edruelig besked

Af Jon CohenMar. 11, 2019, 15:55

SEATTLE, WASHINGTON Opskriften på at afslutte HIV-epidemier synes ligetil. Indfør omfattende test. Sæt straks dem, der tester positivt på antiretrovirale lægemidler (ARV), som undertrykker virussen til uopdagelige niveauer, så disse mennesker ikke smitter andre. Antallet af nye infektioner vil falde, og epidemien falder ud.

Men massive, dyre undersøgelser, der er foretaget i de seneste par år, har ikke vist, at denne strategi kan pålideligt sprede virussens spredning til forskernes frustration. Den seneste og største nogensinde undersøgelse, der blev præsenteret her i sidste uge på konferencen om retrovira og opportunistiske infektioner, viste en beskeden fordel. Men forvirrende var der næsten intet fald i infektioner i den studiegruppe, hvor det var mest forventet.

Det kan virke sværere at afslutte HIV / AIDS-epidemien end forventet. ARV'er alene er ikke den magiske kugle, siger Collins Iwuji, en epidemiolog ved Brighton og Sussex Medical School i Storbritannien, der hjalp med at køre en af ​​de tidligere undersøgelser, en sydafrikansk behandling som forebyggelse (TasP) forsøg.

Den nye undersøgelse, kaldet Befolkningseffekter af antiretroviral terapi til reduktion af HIV-transmission (PopART), omfattede 1 million voksne i Zambia og Sydafrika. Da det begyndte i slutningen af ​​2013, havde forskning vist, at ARV'er ikke kun kan afværge sygdom, men også forhindre folk i at inficere andre. Men om disse fordele ville oversættes fra et individ til et helt samfund var uklart.

PopART randomiserede 21 samfund i tre arme. Den ene modtog årlig hus-til-hus-HIV-test og øjeblikkelig behandling af de inficerede (A); en anden fik den samme test, men behandling fulgte eksisterende landes retningslinjer og blev kun tilbudt til HIV-inficerede mennesker, der allerede havde bevis for en vis immunskade (B); og den tredje fik ingen intervention fra undersøgelsen (C).

Efter 3 år, en analyse, der indtog prøver fra mere end 12.000 mennesker i hver af de tre arme, fundet gruppe B, havde 30% færre nye infektioner end gruppe C. Men i arm A, hvor antagelig endnu flere mennesker blev behandlet, fandt forskerne kun 7% færre infektioner end i arm C, hvilket ikke var en statistisk signifikant forskel. Når vi først så resultaterne, troede vi, at det var omvendt, blev resultaterne af arm A og B vendt, siger Richard Hayes fra London School of Hygiene & Tropical Medicine, der ledede PopART. Vi havde fire statistikere gennemgå dataene. Det er ægte I m bange.

Vi har en masse arbejde at gøre for at forklare det uventede resultat, tilføjer han. Blandt de faktorer, der kunne have øget infektionsrisikoen i A, er migration af inficerede mennesker, klynge af seksuelle netværk, der havde meget smitsomme individer, eller mere seksuel risikotagning.

Fran ois Dabis, som er leder af det franske agentur for forskning i AIDS og viral hepatitis i Paris og var den vigtigste efterforsker i den tidligere TasP-undersøgelse, siger, at han har hørt, at PopART i det mindste fandt en indflydelse i arm B. TasP sammenlignet øjeblikkelig behandling med behandling i henhold til sydafrikanske retningslinjer; resultaterne, der blev offentliggjort sidste år, viste ingen befolkningsfordele ved øjeblikkelig behandling, sandsynligvis fordi mange mennesker, der testede positive ikke søgte den tilgængelige gratis pleje.

SØG, en stor undersøgelse iscenesat i Kenya og Uganda, der brugte sundhedsmesser til at udføre test i hele samfundet, havde større succes med at få inficerede mennesker til behandling. Men SØG-efterforskere rapporterede sidste sommer, at de også var kommet tomhændede op. Midt i forsøget vedtog de to lande nye WHO-retningslinjer (WHO), der anbefaler, at alle hiv-inficerede mennesker straks skal behandles, hvilket effektivt berøver undersøgelsen af ​​dens kontrolgruppe. (WHOs anbefalinger komplicerede analyser også i PopART og TasP.) En fjerde undersøgelse i Botswana fandt et fald på 30% i nye tilfælde fra udbredt test og behandling, men det havde langt færre mennesker og nåede næppe statistisk betydning.

Diane Havlir fra University of California, San Francisco, en af ​​SEARCHs vigtigste efterforskere, glæder sig over en klar besked fra undersøgelserne: at udbredt test har magten til at identificere flertallet af inficerede mennesker, en væsentlig del af dagsordenen "Ending AIDS". ”Vi er et skridt nærmere og har data til de næste trin, ” siger Havlir.

Ingen er heller ikke klar til at opgive universel behandling. ”Vi går ikke i den forkerte retning, ” siger Dabis. ”Det, vi siger, er, at det er mere komplekst at opnå reduktioner i forekomsten, end vi forventede.” Som mange andre siger han, at det at tilbyde ARV'er som profylakse før eksponering til mennesker med høj risiko for infektion er en af ​​de vigtigste mangler i disse undersøgelser.

”Men vi skal være ydmyge, ” siger Havlir. De fire undersøgelser, der tilsammen koster mere end $ 200 millioner, klarede ikke et centralt spørgsmål: Hvilken procentdel af inficerede mennesker har brug for at starte behandlingen og fuldstændigt undertrykke HIV for en epidemi for at udkomme? Baseret på en matematisk model satte kampagnen Ending AIDS, der blev fremmet af det fælles FN-program for HIV / AIDS, 2020 mål om at få 90% af inficerede mennesker til at kende deres status, 90% af denne gruppe skal behandles og 90% af dem, der har ikke-detekterbare virusniveauer. PopARTs A- og B-arme nåede begge dette tredobbelte mål, ligesom SØG og Botswana-studiet gjorde.

Men måske var det ikke nok. ”Ninety-ninety ninety var et advokatslogon, der blev oversat til programmatiske mål, ” siger Kevin DeCock, en Kenya-baseret epidemiolog ved de amerikanske centre for sygdomskontrol og -forebyggelse i Atlanta, der sad i PopARTs videnskabelige rådgivningskomité. ”Det er endnu ikke vist, hvad epidemiologisk kontrol er. Vi er ikke ude af skoven. ”