Første jordnødeallergi-behandling får støtte fra FDA's rådgivende panel

Flickr / Andrew Malone (CC BY 2.0)

Første jordnødeallergi-behandling får støtte fra FDA's rådgivende panel

Af Jennifer Couzin-FrankelSep. 13, 2019, 17:15

Efter 8 timers kontroversiel diskussion godkendte et rådgivende udvalg til US Food and Drug Administration (FDA) i dag effektiviteten af ​​en første-i-sin-type jordnødeallergi-behandling. Med en syv-til-to afstemning konkluderede panelet, at behandlingen, kendt som AR101, kan reducere allergiske reaktioner fra utilsigtet eksponering for jordnødder. Udvalget stemte også otte til én for at godkende en sikkerhedsplan, som FDA har foreslået; det ville blive brugt sammen med tilgængelige sikkerhedsdata til at understøtte behandlingen s brug hos børn og teenagere.

FDA er ikke bundet til at følge sine rådgivende udvalg rådgivning, men gør det ofte. Det vil nu veje, om behandlingen, der markedsføres af virksomheden Aimmune Therapeutics, med hovedkontor i Brisbane, Californien, skal godkendes.

Afstemningen markerer et vendepunkt for fødevareallergifeltet, hvor behandlingen testerer gradvist stigende doser af jordnøddeprotein i håb om at hjælpe immunsystemet med at lære at tolerere det har fanget opmærksomheden fra patienter, familier og læger. Kaldt til oral immunterapi, det er allerede tilbudt af omkring 200 allergikere i USA, der giver patienter kalibrerede doser af jordnøddeprodukter på lægenes kontor og derhjemme. Men hundreder mere læger har ventet på FDA s godkendelse af Aimmune s version, en udpeget kapsel, der indeholder pulver afledt af jordnøddesmel og holder jordnøddeproteiner på ensartede niveauer.

Aimmune dannet i 2011; den modtog $ 3, 5 millioner i tidlig støtte fra Food Allergy Research & Education (FARE), en advokatgruppe med hovedkvarter i McLean, Virginia, hvis medlemmer desperat ønskede noget mere end hvad læger havde at tilbyde på det tidspunkt: streng undgåelse af jordnødder og epinephrin-skud i tilfælde af utilsigtet eksponering og allergiske reaktioner. (FARE solgte derefter sin andel i Aimmune for 47 millioner dollars.) Aimmune fulgte en årtier gammel tilgang til at tackle allergier, men en, der endnu ikke var godkendt til fødevareallergi. Kaldet immunterapi, det involverer at udsætte patienter for gradvist stigende doser af, hvad de er allergiske overfor, i håb om, at deres immunsystem kan lære at tolerere det. Injektioner til mennesker med allergi mod bi gift, pollen og kæledyr dander har eksisteret i årevis.

Aimmune konfigurerede en oral immunterapi til børn, der er allergiske over for jordnødder, og som udgør ca. 6 millioner i USA. I virksomhedens kliniske fase III-forsøg gik deltagerne gradvist op på deres dosis, begyndende på under 500-tallet af en jordnødde og flad ud med en vedligeholdelsesdosis svarende til ca. en jordnødde. Selvom Aimmune søger godkendelse af at sælge behandlingen til brug i 4- til 17-årige, anbefalede en af ​​dens ledere på dagens møde, at folk, der tager dets produkt, fortsætter på ubestemt tid efter deres 18-årsdag . Tidligere undersøgelser har vist, at stop af oral immunterapi kan få immunsystemet til at vende tilbage til en mere stærk allergisk tilstand, selvom dette stadig er et emne for undersøgelse.

Et conundrum

Det rådgivende udvalg, der består af videnskabsfolk og regeringsforskere, stod overfor et conundrum. Aimmune s behandling, AR101, hjalp børn med at tolerere højere doser af jordnødder end før: Blandt de 294 meget allergiske unge, der afsluttede sin årlige fase III-undersøgelse, kunne 84% tåle to jordnødder med ikke mere end milde symptomer og 63% kunne tolerere tre. Under antagelse af, at de fortsatte med behandlingen, mente firmaet og læger, der var involveret i forsøgene, at dette betød, at disse unge mennesker meget sandsynligvis var bedre beskyttet mod, hvad mange af deres forældre frygter mest - utilsigtet udsættelse i skolen, fødselsdagsfester, venners hjem og andre steder .

Men rådgivende udvalgsmedlemmer bekymrede sig for, at patienter med AR101 handlede en risiko for en anden. Da behandling betyder, at man spiser fødevareproteinerne, de er allergiske over for, var forsøgsdeltagerne meget mere tilbøjelige til at lide en allergisk reaktion, som mavesmerter, opkast eller en kløende mund og hals end børn, der ikke var i forsøg, der praktiserede undgåelse af jordnødder. (Aimmune anbefaler også, at selv ved succesfuld behandling af behandlingen fortsættes undgåelse af jordnøddeprodukter, og data om utilsigtet eksponering blandt dem, der tog AR101, var begrænset.) En metaanalyse af et dusin forsøg med oral jordnødderimmunoterapi fandt, at sandsynligheden for behov for epinephrin var nogenlunde tredobbelt for patienter på behandling versus dem, der ikke. Blandt 709 mennesker, der tog AR101 i to Aimmune-forsøg, havde 74 brug for mindst en dosis epinefrin for at forhindre, at en reaktion eskalerer. 20 procent af deltagerne droppede ud af fase III-studiet på grund af bivirkninger.

Desuden kræver det at tage AR101 omhu: Træning, varme brusere, forkølelse eller feber, menstruation eller søvnmangel efter indtagelse af en dosis kan alle gøre en allergisk reaktion på produktet mere sandsynligt. I Aimmune-forsøg sagde Stacie Jones, chef for allergi og immunologi ved University of Arkansas for Medical Sciences and Arkansas, at "praksis var at rådgive patienter og familier om at kunne observere [børn] i mindst 2 timer" efter en dosis. Børnehospital i Little Rock og en af ​​undersøgelsesundersøgelserne. ”Så ikke at lægge det barn i seng, sende i dagpleje, [eller] sætte på bussen” til skolen. Risikoen for en allergisk reaktion på behandling forekom højest i de første måneder af behandlingen, bemærkede Aimmune-ledere, og virksomheden følger fortsat sine frivillige.

Stadig bekymrede nogle i udvalget, at selv om vedligeholdelsesdosis - som fortsætter på ubestemt tid - kunne patienter reagere en dag, når de ikke havde dagen før. ”Reaktioner forekommer uforudsigeligt på tidligere tolererede doser, ” sagde John Kelso, en personalelæge i allergi og immunologi i Scripps Clinic i San Diego, Californien. Han var en af ​​de to, der stemte imod AR101's effektivitet; den anden var Andrea Apter, der arbejder inden for allergi og immunologi på Hospitalet ved University of Pennsylvania. ”Dette er en levetidsbehandling, ” sagde hun, ”og vi har ikke meget langvarige data, ” også hos voksne.

I en gruppe på 310 personer med en vedligeholdelsesdosis på AR101 oplevede næsten 9% anafylaksi, en type allergisk reaktion, der involverer mindst to kropssystemer og betragtes som særlig risikabel. Blandt disse 310 personer havde 101 en allergisk reaktion, der blev betragtet som ”moderat”, og otte havde en reaktion, der blev betragtet som alvorlig. Der har ikke været nogen dødsfald forbundet med behandlingen.

Risiko mod fordel

Forældre, voksne og børn med jordnødeallergi og fortalere, der talte under en offentlig høring i eftermiddag, bestred risikoen, og besværet var mere end det værd. ”Mange patienter er villige til at acceptere en vis risiko for nye behandlinger, ” sagde Lisa Gable, administrerende direktør for FARE. ”Den beslutning skulle ligge hos dem.” Gable og andre understregede også forskellen mellem reaktioner, der er mere forudsigelige og forekommer i forbindelse med behandlingen, og som hurtigt kan adresseres, og dem, der kommer ud af det blå.

Familier beskrev også den ekstreme angst, de oplever, når de opdrager et berørt barn. ”Fyrre procent af forældrene mener, at deres barn har en meget stor chance for at dø af en fødevareallergi, ” sagde Pamela Guerrerio, chef for Food Allergy Research Unit ved National Institute of Allergy and Infectious Diseases i Bethesda, Maryland, der leverede en oversigt af den nuværende allergibehandling tidligt på mødet. I virkeligheden er dødsfald forårsaget af fødevareallergi meget sjældne, og de årlige estimater spænder fra færre end 10 til mere end 150 i USA. Men usikkerheden omkring, hvornår jordnødder vil blive stødt på, kan være stressende.

FDA har foreslået en sikkerhedsplan, hvis AR101 bliver godkendt, kræver, at plejere eller patienter løfter, at de altid vil bære injicerbar epinefrin, mens de tager medicinen. Det kræver også administration af en patients første dosis og hver øget dosis i en "certificeret facilitet", der kan behandle allergiske reaktioner. Hvordan faciliteter vil blive certificeret, skal stadig bestemmes.

Når FDA går til interne diskussioner, kommer en anden jordnødeallergibehandling ned ad rørledningen: en hudplaster af DBV Technologies, der sendte en licensansøgning til FDA sidste måned. Det vil blive overvejet til godkendelse i de kommende måneder.